Author: Rybicki
Last saved by: Artur Rybicki
Company: UM Lipno

Załącznik nr 1 do SWZ
............................................................
(nazwa - pieczęć firmowa Wykonawcy)

FORMULARZ OFERTY

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina MiasTA LIPNA
PLAC DEKERTA 8
87-600 LIPNO
NAZWA ZAMÓWIENIA:

Utrzymanie czystości wraz z odśnieżaniem w okresie zimowym ulic, chodników i placów miejskich w Lipnie w 2022 roku

Dane dotyczące Wykonawcy:

Uwaga: w przypadku Wykonawców składających ofertę wspólną należy wskazać wszystkich Wykonawców występujących wspólnie lub zaznaczyć, iż wskazany Lider występuje w imieniu tzw. konsorcjum.

Nazwa (firma) Wykonawcy | Adres Wykonawcy

Telefon | E-mail | NIP

Nawiązując do ogłoszonego postępowania o udzielenie powyższego zamówienia publicznego:
1.	Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z SWZ (wraz z załącznikami do SWZ) na poniższych warunkach:

Kryterium
I

Cena oferty

Netto

VAT- …. %

Brutto

| Cena ryczałtowa za wykonywanie przedmiotu zamówienia | | |

Kryterium
II

Termin płatności faktury

Ilość dni na zapłatę wystawionej faktury*

| Termin płatności faktury ( nie krótszy niż 7 i nie dłuższy niż 30 dni ) |

Kryterium
III

Ilość osób zaangażowanych w realizację zamówienia

Ilość przyznanych punktów

Zobowiązanie**

| 1 - 5 | 0 |
| 6 - 8 | 5 |
| 9 - 11 | 10 |
| 12 - 14 | 15 |
| powyżej 15 | 20 |
*) Na fakturze należy umieścić termin płatności w przedziale: minimum - 7 dni : maksimum - 30 dni ),
**) zaznaczyć „X” w odpowiedniej kratce deklarowaną ilość osób do realizacji zamówienia

II. Oświadczenia:
2.	Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ, tj. 30 dni od daty jej otwarcia.
3.	Oświadczamy, że w całości i bez zastrzeżeń akceptujemy warunki zawarte w proponowanych postanowieniach umowy będącym częścią składową specyfikacji warunków zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach określonych w tych proponowanych postanowieniach umowy, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4.	Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszelkie koszty wykonania zamówienia.
5.	Oświadczamy, iż oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami i warunkami opisanymi w ustawie Prawo zamówień publicznych oraz określonymi przez Zamawiającego w SWZ.
6.	Niżej podany zakres wykonywać będą w imieniu Wykonawcy podwykonawcy:
Część / zakres zamówienia | Nazwa (firma) podwykonawcy

Nazwę (firmę) podwykonawcy należy podać wyłącznie wówczas, gdy Wykonawca powołuje się na zasoby podwykonawcy, na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp, tj. w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu.

7.	Rodzaj przedsiębiorstwa, jakim jest Wykonawca (zaznaczyć właściwą opcję):

W przypadku Wykonawców składających ofertę wspólną należy wypełnić dla każdego podmiotu osobno.
	Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
	Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. 
	Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

o	Mikroprzedsiębiorstwo
o	Małe przedsiębiorstwo
o	Średnie przedsiębiorstwo
2.	Wybór oferty prowadzić będzie do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w zakresie następujących towarów/usług: 
……………………………………………………………………………………………………

Wypełnić, o ile wybór oferty prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług w przeciwnym razie pozostawić niewypełnione.

Wartość ww. towarów lub usług bez kwoty podatku wynosi:
………………………….

j/w przypis 5.

3.	Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

Miejscowość ....................................... dnia ........................ 2021 r.

                                                         ...................................................................................
                                                            			(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania 
                                                                      		oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)